新
第 号様式 第 条関係
体
重
児
出
生
届
乳
児 ふ
氏 名
個人番号
現 在 地
郵便番号
電話
出 生 場 所
医 療 機 関 名 電話
出 生 日 時
午前
年 月 日 時 分
午後
在 胎 週 数
妊 娠 期 間
週 日 第 子 単胎／多胎 胎
出 生 時 体 重 ・ 身 長 グラム センチ 性別 男・女
産
婦 ふ
氏 名 及 び 年 齢
歳
個人番号
居 地
郵便番号
現 在 地
居 地 異 場 合
郵便番号
連 絡 可 能 電 話 番 号
参 考 事 項
お子さ 様子や心配 こ 相談し いこ 記入し く さい
母子保健法第 ８条 基 体重児 出生 届け出ます
年 月 日
届出者 所 郵便番号
電話番号
氏名 自署又 記名押印
乳児 関係
白 河 市 長
記入上 注意
・ 居 地 欄 民票上 所 記入し く さい ・ 現在地 欄 現在所在す 場所 記入し く さい
乳児 病院等 入院し い そ 所 記入し く さい 産婦 一時的 帰省し い 場合 帰省先等 記入し く さい 備考
